Notas de Enfermería
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermería
diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha función,
las notas de enfermería están constituidas por dos tipos de datos:
- Subjetivos
- Objetivos
Los datos subjetivos
nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los datos
objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los
miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y
respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.
ASPECTOS IMPORTANTES AL MOMENTO DE REDACTAR UNA NOTA
- Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea permanente y pueden identificarse los cambios. Por lo regular se utiliza color azul en el turno de mañana y rojo en el turno de la noche. La anotaciones hechas con lápiz pueden borrarse mientras que la tinta es permanente. Si es necesario duplicar ciertas partes, debe tenerse en mente que la tinta azul no se fotocopia.
- Nunca debe pedírsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le corresponde, ya que puede haber equivocación en la información, la anotación la debe realizar la persona que brindó el cuidado al paciente. Cada persona es responsable de las anotaciones efectuadas. Hacer esta tarea de otra persona la predispone a que se le culpe en caso de que ciertas medidas no hayan sido efectuadas de manera personal.
- Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad. Las anotaciones ilegibles significan información cuestionable en los tribunales de justicia. La anotaciones pierden su valor al intercambiar información si resultan ininteligibles.
- Registre la información de acuerdo a la secuencia en que ocurrió, las notas deben reflejar los cuidados brindados en el orden que se realizaron.
- No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo más pronto posible o tome apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor posibilidad de cometer errores y omisiones cuando se acumula la información de varias personas.
- Haga anotaciones de enfermería frecuentes y respete los procedimientos hospitalarios en lo relativo al intervalo mínimo que debe guardarse entre una y otra anotación. Esto sirve para probar que no se abandonó al paciente durante mucho tiempo.
- Registre toda información significativa respecto a la condición y estado de salud del paciente.
- Omita palabras como Uno o él, evite frases como"Parece ser que" "Diríase que"
- Omita anotar el nombre del paciente, cada página del expediente tiene el nombre del paciente y sus datos de identificación. Se entiende pues que todas las anotaciones hechas son del mismo paciente.
- Llene todo el renglón de que consta cada línea de la forma impresa, marque una línea a lo largo del espacio en blanco que queda en renglón no usado.
- No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una línea recta sobre la palabra o palabras equivocadas y escriba la palabra error encima de lo que suprimió, luego continúe la anotación con la información correcta. Cuando corriga un error debe hacerlo cuidando las palabras escritas originalmente pueden leerse de forma clara, especialmente cuando se emplean registros como evidencias legales. La tachaduras originan sospechas de que se trató de ocultar o cambiar una anotación a fin de alterar las evidencias relacionadas con negligencia o práctica irresponsable por parte de la enfermera.
- Registre cuando el médico o la enfermera supervisora fueron solicitados para revisar la condición del paciente, incluya el motivo del requerimiento y los resultados del intercambio de información.
- Firme cada entrada de acuerdo a los procedimientos hospitalarios, colocar el sello de Junta de Vigilancia a la par de tu nombre y firma.
